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申請書情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名
歯科技工士試験合格証明書交付願書
説明
■様式の名称
歯科技工士試験合格証明書交付願書

■手続きの内容・資格等
歯科技工士試験合格証書を破り、汚し又は失ったとき、合格証明書の交付の申請を行う場合の様式です。

■根拠となる条文等
歯科技工士法施行細則第4条

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
住所地を管轄する保健所

■添付書類
この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。


(1)破り又は汚した合格証書
(2) 手数料　3,000円の愛媛県収入証紙

手数料については、愛媛県収入証紙を購入のうえ、貼付けしてください。

※消印はしないでください。

■備考（注意事項等）
歯科技工士試験合格証明書の交付を受けた後、失った証書を発見したときには、5日以内に返納すること。


公開期間
2022年12月07日 10時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

様式：PDF
058001.pdf
様式：一太郎
058001.jtd
様式：WORD
058001.doc
記入例又は記載要領：PDF
058001a.pdf

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