■様式の名称
配置販売業許可申請書

■手続きの内容・資格等
配置販売業の許可を受けようとするための申請様式です。（新法）

■根拠となる条文等
医薬品医療機器等法第24条、医薬品医療機器等法施行規則第148条（様式第83）

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
申請者の住所地を管轄する各保健所企画課(愛媛県外は県庁薬務衛生課です。)

■添付書類
(1)法人の場合は登記事項証明書
（薬事に関する業務に責任を有する役員の範囲を定める場合は組織規程図）
(2)精神の機能の障害に関する医師の診断書※
※申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書
(3)区域管理者を指定して管理させる場合、以下の書類

氏名及び住所を記載した書類
雇用契約書の写し又はその使用関係を証する書類（確認のため、原本を持参して下さい。）
週当たり勤務時間数並びに薬剤師名簿の登録番号及び登録年月日を記載した書類

(4)区域管理者以外に医薬品の配置販売に従事する薬剤師又は登録販売者がある場合も(3)に同じ
(5)管理者及びその他の薬剤師又は登録販売者の薬剤師免許又は販売従事登録証（確認後、お返しします）

管理者が登録販売者の場合、併せて、当該登録販売者の実務又は業務経験を証明する書類

(6)業務経験又は実務経験を証明する書類（登録販売者が区域管理者となる場合）
(7)配置販売によって販売・授与する医薬品の区分を記載した書類
(8)配置販売業以外の医薬品の販売業その他の業務を併せ行う場合、その業務の種類を記載した書類

■備考（注意事項等）
(1)手数料30,300円
手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。
(2)体制省令適合状況を確認するため、以下の書類を添付して下さい。

一般用医薬品の適正配置を確保するための指針、業務手順書（写し）
年間の配置薬事講習会の実施計画書

(3)県外から申請される方は、返信用封筒（角形2号封筒に返信先を記載し、簡易書留分の切手を貼付したもの）を申請時に同封してください。