■様式の名称
販売従事登録申請書

■手続きの内容・資格等
登録販売者が販売従事登録を行う場合の様式です。

■根拠となる条文等
医薬品医療機器等法施行規則第159条の7（様式第86の2）

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
店舗の住所地を管轄する保健所（松山市にあっては、中予保健所）配置販売に従事する方は、住所地を管轄する保健所（松山市にあっては、中予保健所）

■添付書類
この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。


（1）登録販売者試験に合格したことを証する書類（合格通知書等の原本）
（2）次の(ア)から(オ)のうちいずれか一つ（発行後6ヶ月以内のもの）
(ア)戸籍謄本(イ)戸籍抄本(ウ)戸籍記載事項証明書(エ)本籍の記載のある住民票の写し※(オ)本籍の記載のある住民票記載事項証明書※
ただし、登録販売者試験の申請時から氏名又は本籍に変更があった方は、戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書を提出してください。
また、日本国籍を有していない方は、住民票の写し（住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。）又は住民票記載事項証明書（同法第7条第1号から第3号まで掲げる事項及び同法第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。）を提出してください。
※（エ）本籍の記載のある住民票の写し(オ)本籍の記載のある住民票記載事項証明書の添付の際は、個人番号（マイナンバー）が記載されていないもの
（3）精神の機能の障害に関する医師の診断書（診断日から3ヶ月以内のもの）※
※申請者が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適正に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書
（4）申請者が薬局開設者又は医薬品の販売業者でないときは、雇用契約書の写しその他薬局開設者又は医薬品の販売業者の申請者に対する使用関係を証する書類（確認のため、原本を持参して下さい。）


■備考（注意事項等）
手数料8,600円
手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。
※消印はしないでください。