■様式の名称
薬局開設許可申請書

■手続きの内容・資格等
薬局の開設許可を受けようとするための申請様式です。

■根拠となる条文等
医薬品医療機器等法第4条、医薬品医療機器等法施行規則第1条（様式第1）

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
薬局の所在地を管轄する各保健所企画課(松山市内は松山市保健所です。)

■添付書類
(1)薬局の平面図

調剤台、情報を提供するための設備、冷暗貯蔵の設備、鍵のかかる貯蔵設備等の位置明示

(2)付近の見取図
(3)法人の場合は登記事項証明書
　（薬事に関する業務に責任を有する役員の範囲を定める場合は組織規程図）
(4)精神の機能の障害に関する医師の診断書※
※申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合に、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書
(5)管理者を指定して実地に管理させる場合、以下の書類

氏名及び住所を記載した書類
雇用契約書の写し又はその使用関係を証する書類（確認のため、原本を持参して下さい。）
週当たり勤務時間数並びに薬剤師名簿の登録番号及び登録年月日を記載した書類

(6)管理者以外にその他の薬剤師又は登録販売者がある場合も(5)に同じ
(7)管理者及びその他の薬剤師又は登録販売者の薬剤師免許証又は販売従事登録証（確認後、お返しします）
(8)薬局において医薬品の販売業を併せ行う場合、薬局において販売・授与する医薬品の区分を記載した書類
(9)薬局において特定販売を併せ行う場合、次に掲げる書類

特定販売を行う際に使用する通信手段
特定販売を行う医薬品の区分
特定販売を行う時間・営業時間のうち特定販売のみを行う時間
特定販売の広告に正式名称と異なる名称を表示する場合は、その名称
特定販売を行うことについてインターネットで広告する場合、主たるホームページアドレス及び主たるホームページの構成の概要
特定販売のみを行う時間がある場合、県による適切な監督に必要な設備の概要

(10)一日平均取扱処方箋数を記載した書類
(11)放射性医薬品を取り扱う場合、放射性医薬品の種類及び放射性医薬品を取り扱うために必要な設備の概要を記載した書類
(12)薬局において医薬品の販売業その他の業務を併せ行う場合、業務の種類を記載した書類
(13)健康サポート薬局である旨の表示をするときは、その薬局が、健康サポート薬局に関して厚生労働大臣が定める基準に適合するものであることを明らかにする書類

■備考（注意事項等）
手数料30,300円
手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。
（松山市内の薬局については、松山市保健所に現金を添えて申請してください。）
詳しくは、薬局の所在地を管轄する保健所にお問い合わせください。