■様式の名称
介護老人福祉施設の指定に係る審査事項

■手続きの内容・資格等
介護老人福祉施設の指定を受ける場合に、様式第1号に添付する様式です。

この申請を行うことができる施設は、

(1)老人福祉法第20条の5に規定する特別養護老人ホームであること
(2)愛媛県指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成24年愛媛県条例第64号）に定める基準を満たしていること

などとなっています。
ただし、施設が松山市内の場合は、対象外となります。

■根拠となる条文等
指定居宅サービス事業者、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業者の指定等に関する規則第2条第1項

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
施設を管轄する県地方局地域福祉課

施設が松山市内の場合は松山市介護保険課にお問い合わせください。

■添付書類
この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。


(1)開設者の登記事項証明書又は条例等
(2)特別養護老人ホームの認可証等の写し
(3)併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要を記載した書類
(4)建物の構造概要を記載した書類及び各室の用途を明示した平面図並びに設備の概要を記載した書類
(5)運営規程
(6)入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書類
(7)当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類
(8)協力病院（協力歯科医療機関を含む。）との契約の内容を記載した書類
(9)介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）第134条第1項第14号に規定する誓約書
(10)介護支援専門員の氏名及びその登録番号を記載した書類
(11)当該指定介護老人福祉施設サービス以外のサービスを実施しようとするときは、当該指定介護老人福祉施設サービスに係る部分とそれ以外のサービスに係る部分の料金の状況が分かる料金表


■備考（注意事項等）

(1)提出部数は正本1部です。
(2)時期によっては、申請が集中することが予想されますので、ある程度余裕を持って申請してください。