■様式の名称
高度管理医療機器等販売業（貸与業）許可申請書

■手続きの内容・資格等
高度管理医療機器等の販売業又は貸与業の許可を受けようとするための申請様式です。

■根拠となる条文等
医薬品医療機器等法第39条、医薬品医療機器等法施行規則第160条（様式第87）

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
営業所の所在地を管轄する各保健所企画課(松山市内は松山市保健所です。)

■添付書類

(1)営業所の構造設備に関する書類（平面図）

保管設備等を明示


(2)付近の見取図
(3)法人の場合は登記事項証明書
（薬事に関する業務に責任を有する役員を範囲を定める場合は組織規程図）
(4)精神の機能の障害に関する医師の診断書※
※申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適性に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書
(5)管理者を使用する場合は雇用契約書の写し又はその使用関係を証する書類（確認のため、原本を持参して下さい。）
(6)管理者が規則第162条第1項各号又は第2項各号に該当することを証する書類（医師・歯科医師・薬剤師免許証、基礎講習の修了書、成績証明書等）（確認後、お返しします。）


■備考（注意事項等）
手数料30,300円（販売業及び貸与業を併せて申請する場合も30,300円）
手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。
（松山市内の営業所については、松山市保健所に現金を添えて申請してください。）
詳しくは、営業所の所在地を管轄する保健所にお問い合わせください。