■様式の名称
再生医療等製品販売業許可申請書

■手続きの内容・資格等
再生医療等製品販売業の許可を受けようとするための申請様式です。

■根拠となる条文等
医薬品医療機器等法第40条の5、医薬品医療機器等法施行規則第196条の2（様式第94の2）

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
営業所の所在地を管轄する各保健所企画課

■添付書類
(1)平面図

冷暗貯蔵の設備、製品貯蔵に必要な設備の位置明示

(2)法人の場合は登記事項証明書
（薬事に関する業務に責任を有する役員の範囲を定める場合は組織規程図）
(3)申請者以外の者が営業所管理者である場合、雇用契約書の写し又はその使用関係を証する書類（確認のため、原本を持参してください。）
(4)営業所管理者が規則第196条の4各号に該当することを証する書類（医師・歯科医師・薬剤師免許証、卒業証明書、履行証明書等）（確認後、お返しします。）
(5)精神の機能の障害に関する医師の診断書※
※申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書
(6)付近の見取り図

■備考（注意事項等）
手数料30,300円
手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。