工場・事業場の名称を入力してください。必須

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郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

工場・事業場所在地必須

住所

電話番号必須

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

記入者名必須

メールアドレス必須

メールアドレス

公害防止運動関係

問１　公害防止のための行動・運動必須

選択してください １　実施した ２　実施していない

実施した場合はその内容について選択してください。

実施した場合はその内容について選択してください。

内部組織を立ち上げて実施

朝礼等での啓発

環境標語、ポスター等の作成

その他

環境管理方針関係

問２　工場における公害防止に関する環境管理方針を策定していますか。必須

選択してください １　策定している ２　策定していない

問３　問２の環境管理方針をどのように工場で浸透させていますか。

問３　問２の環境管理方針をどのように工場で浸透させていますか。

朝礼等での啓発

環境標語、ポスター等の作成

その他

問４　環境管理部門、生産管理部門、危機管理部門の役割・責任の所在は明確になっていますか。必須

選択してください １　明確になっている ２　明確になっていない

点検・測定・記録関係

問５　公害防止設備等の点検を実施していますか。必須

例）工場から発生するばい煙、汚水又は廃液、特定粉じん、一般粉じん及びダイオキシンに係る公害防止設備

問５　公害防止設備等の点検を実施していますか。

ばい煙等を発生する施設を有していない

定期的に実施している　　→実施方法を具体的に記入してください

不定期に実施している

実施していない

問６　排出量等のデータの測定及び測定結果の記録を実施していますか。必須

例）ばい煙量・ばい煙濃度、排出水・特定地下浸透水の汚染状態、特定粉じん濃度、排ガス・排水中のダイオキシン類の量など

問６　排出量等のデータの測定及び測定結果の記録を実施していますか。

ばい煙等を発生する施設を有していない

定期的に実施している　　→実施方法を具体的に記入してください

不定期に実施している

実施していない

問７　問６で実施した測定結果を評価していますか。

問７　問６で実施した測定結果を評価していますか。

評価している　　→評価方法を具体的に記入してください

評価していない

緊急時対応関係

問８　事故・緊急時の対応について内部で規定していますか。必須

選択してください １　マニュアル類を作成している ２　特に定めていない

問９　公害防止組織必須

選任している公害防止統括者等を御記入ください。
※記入する代わりに公害防止統括者等が記載された資料を添付いただいても結構です。

選択してください １　選任している ２　選任していない

氏名等を記入してください。

公害防止統括者等の氏名を記入してください。
※代理者には氏名の後ろに『（代理）』と記入してください。
※公害防止主任管理者及び公害防止管理者は、管理者区分（大気関係１種、水質関係１種等）も記入してください。
※公害防止責任者は、施設区分（大気関係、水質関係等）も記入してください。

氏名等を記入してください。

公害防止統括者　→氏名を記入してください

公害防止主任管理者　→氏名、管理者区分を記入してください

公害防止管理者　→氏名、管理者区分を記入してください。

公害防止責任者　→氏名、施設区分を記入してください。

別紙を添付

従業員への環境教育関係

問１０　従業員への環境教育を実施していますか。必須

問１０　従業員への環境教育を実施していますか。

研修を実施している（自社）

研修を実施している（外部）

実施していない

その他　　→具体的に記入してください

その他の公害防止等の取組など

問１１　工場等敷地内に緑地を設置していますか。必須

選択してください １　設置している ２　設置していない

問１２　車両運行時の排出ガスの抑制(アイドリングストップ運動)を実施していますか。

問１２　車両運行時の排出ガスの抑制(アイドリングストップ運動)を実施していますか。

暖気運転の自粛

駐車中や荷物の積み下ろし中におけるエンジン停止

無駄な荷物の積載取りやめ

その他　　→具体的に記入してください

問１３　周辺住民等から好反応を得られた公害防止の取組等あれば教えてください。