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選択中の手続き名： 【広島県若年性認知症サポートルーム】相談専用フォーム

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相談者様の「お名前（本名でなくても可）」「メールアドレス」「相談内容」は入力必須項目とさせていただきます。
認知症（疑いを含む）当事者様の情報は、差し支えなければ入力をお願いいたします。
なお、ご入力いただいた相談内容及び個人情報については、相談支援業務のみに利用し、個人情報の保護に関する法律に基づき、適正に管理いたします。
受付時期
2025年9月26日17時00分 ～ 随時
問い合わせ先
広島県　健康福祉局　地域共生社会推進課　認知症共生グループ
電話番号
0825133203
FAX番号
メールアドレス

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認知症（疑いを含む）当事者様の年代を選択してください。
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入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

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