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選択中の手続き名： （令和６年度上期）医療措置協定締結予定医療機関に対する医療資材の無償配布に関するアンケート

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説明
このアンケートフォームは、令和６年度に県と改正感染症法に基づく医療措置協定を締結する予定の医療機関（※）のうち、令和６年度末までにメーカー推奨の使用期限を迎える県備蓄の医療資材（すでに迎えているものを含む。）の無償配布を希望する医療機関が入力するものです。

受付時期
2024年4月30日0時00分 ～ 2024年5月20日12時00分
問い合わせ先
広島県健康福祉局薬務課
電話番号
082-513-3223
FAX番号
082-211-3006
メールアドレス
fuyakumu@pref.hiroshima.lg.jp

必須
必須

郵便番号
必須
地番まで記入
例）～丁目○－△
住所
必須
半角数字及びハイフン
例）082-228-2111
電話番号
必須
メールアドレス
担当者名必須
氏名  
医療機関の種別必須
※ 各資材の合計配布数には限りがありますので、配布先については、医療機関の種別等を考慮の上、決定させていただきます。
　なお、配布先への連絡については、資材の配送をもってかえさせていただきます。
医療機関の種別

ガウン（不織布ガウン又はプラスチックガウン）必須
※ 不織布ガウン又はプラスチックガウンのどちらか一方が配送されます。
※ １施設当たり60枚、100枚又は200枚での配送となります。
※ 配送可能施設数は約500施設となりますので、これを超える施設が希望した場合は医療機関の規模等により選考の上、配送施設を決定します。
ガウン（不織布ガウン又はプラスチックガウン）

マスク必須
※ １施設当たり1,200枚又は2,000枚での配送となります。
※ 配送可能施設数は396施設となりますので、これを超える施設が希望した場合は医療機関の規模等により選考の上、配送施設を決定します。
マスク

N95マスク必須
※ １施設当たり400枚での配送となります。
※ 配送可能施設数は64施設となりますので、これを超える施設が希望した場合は医療機関の規模等により選考の上、配送施設を決定します。
N95マスク

ニトリル手袋（Sサイズ）必須
※ １施設当たり3,000枚での配送となります。
※ 配送可能施設数は2施設となりますので、これを超える施設が希望した場合は医療機関の規模等により選考の上、配送施設を決定します。
ニトリル手袋（Sサイズ）

ゴム手袋（Sサイズ、Mサイズ）必須
※ 「サイズを問わず希望する」を選択した場合、配布される可能性が高くなります。
※ １施設当たり1,000枚での配送となります。
※ 配送可能施設数は140施設となりますので、これを超える施設が希望した場合は医療機関の規模等により選考の上、配送施設を決定します。
ゴム手袋（Sサイズ、Mサイズ）

防護服セット必須
※ １施設当たり20,30,40セット又は50セットでの配送となります。
※「希望する」を選択した場合は、希望セット数を入力してください（10単位）。なお、ご希望枚数に沿えない場合もあります。
※ 配送可能施設数は約2,700施設となりますので、これを超える施設が希望した場合は医療機関の規模等により選考の上、配送施設を決定します。
防護服セット


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【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
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  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

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