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選択中の手続き名: 「在宅緩和ケアに対応可能な訪問看護ステーション」の調査

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説明
アンケートへの御協力、ありがとうございます。

 県では、在宅で療養する(在宅での療養を検討している)がん患者さんやご家族のために、「広島がんネット」(広島県ホームページ)及び「がん患者さんとご家族のためのサポートブックひろしま」(冊子)で、在宅緩和ケアに対応可能な訪問看護ステーションの情報を掲載しています。
 この度、このホームページと冊子を更新するため、アンケート調査を実施しています。

 御多忙とは存じますが、貴事業所の状況について、御回答いただきますようお願いいたします。


※本システムが利用できない場合、「問合せ先」を開いていただき、ダウンロードファイルを利用してFAXまたはメールにてご提出ください。
受付時期
2024年11月7日0時00分 ~ 2024年12月27日23時59分
問い合わせ先
広島県 健康福祉局 健康づくり推進課 がん医療・共生グループ
電話番号
082-513-3093
FAX番号
082-223-3573
メールアドレス
fukensui@pref.hiroshima.lg.jp
調査票
02 調査票.docx

【基本情報】

必須
貴事業所の正式名称を入力してください。
必須

郵便番号
を入力してください。必須
住所
を入力してください。必須
電話番号
5 担当者名を入力してください。必須
※担当者名は、ホームページ及び冊子等に掲載しません。
5 担当者名を入力してください。
を入力してください。
※メールアドレスは、ホームページ及び冊子等に掲載しません。
メールアドレス


【調査項目】

次の設問で[不可]と回答された場合、これまでお答えいただいた情報は、ホームページ及び冊子等に掲載しません。
1 貴事業所は、次の2点の両方に対応可能ですか。必須
・麻薬での症状コントロール
・24時間の連絡体制・緊急時対応
1 貴事業所は、次の2点の両方に対応可能ですか。

[可]と回答された場合、[次へ]を選択してください。

[不可]と回答された場合、[確認へ進む]を選択してください。

を入力してください。
貴事業所が訪問看護を提供しているエリアを入力してください。
(記入例1)広島市内全域
(記入例2)広島市中区、東区、南区、西区、安芸区
(記入例3)○○市内、片道30分以内

入力文字数: 0/ 2000

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。