温泉掘削等許可を受けた者が、工事を完了又は廃止した際に届け出る書類です。
【概要】
温泉の掘削、増掘又は動力の装置の許可を受けた者が、その工事を完了し、又は廃止したときは、知事へ遅滞なく上記の届け出をすることが必要です。（温泉法第８条、第11条）

【提出先】
〇温泉湧出地が、神戸市、姫路市、尼崎市、西宮市、明石市以外にある場合
　温泉湧出地を管轄する食品薬務衛生課を置く健康福祉事務所に届け出る（提出部数：２部）。
〇温泉湧出地が、神戸市、姫路市、尼崎市、西宮市、明石市にある場合
　県庁薬務課に届け出る（提出部数：１部）。

【添付書類】
〇工事完了又は廃止の際の写真（工事着手から完了までの経過の概略がわかる写真を貼付すること）
〇工事施工業者の所在地、名称、担当者氏名及び連絡先
〇掘削・増掘工事完了の場合には、可燃性天然ガスの測定報告書
　・測定年月日、測定場所、測定者、測定値等を記載する。
　・検出を認めない場合もその旨報告する。
〇掘削・増掘工事完了の場合には、温泉掘削孔柱状図
　（深さに応じた出来上がり内径の変化（単位ｍｍで記載）、採水位置（ストレーナーの位置）、地層を明示すること。）
〇掘削・増掘工事完了の場合には、可燃性天然ガスの警報設備による警報の作動の状況（可燃性天然ガスの噴出の恐れがある場合）
〇掘削・増掘工事完了の場合には、点検の作業結果
　・掘削口等周辺の空気中の可燃性天然ガス濃度の測定結果
　・可燃性天然ガスの噴出の兆候の有無
　・湧出路の洗浄を行うにあたっての可燃性天然ガスの噴出の兆候の有無
〇掘削・増掘工事完了の場合には、温泉成分分析書（中分析）の写し