様式第12号（第11条関係）
年　　月　　日　　
岩手県知事　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　免許年月日及び番号　　　年　月　日岩手県知事免許（　）第　　　号
　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあつては、代表者の氏名）

　宅地建物取引実績（　　　年　月から　　　年　月までの１年分）について、宅地建物取引業法施行細則第11条の規定により、次のとおり報告します。　（金額単位：千円）
区　　　分	代理又は媒介	
	売　買	貸　借	交　換	計	
宅　地	件　数					
	価　額					
	手数料					
建　物	件　数					
	価　額					
	手数料					
宅地及び
建　物	件　数					
	価　額					
	手数料					
計	件　数					
	価　額					
	手数料					
区　　　分	売　却	購　入	交　換	計	
宅　地	件　数					
	価　額					
	規模㎡					
建　物	件　数					
	価　額					
	規模戸					
宅地及び
建　物	件　数					
	価　額					
	規模	㎡					
		戸					
計	件　数					
	価　額					
	規模	㎡					
		戸