１　確認を受けた土地に係る土地の形質の変更（法第３条第７項関係）

　 法第３条第１項ただし書の確認を受けた土地の所有者等は、当該土地について、900 平方メートル以上の土地の形質の変更が行われる場合には、あらかじめ都道府県知事に届け出なければなりません（都道府県知事は、当該届出を受けた場合は、必ず土壌汚染状況調査及びその結果の報告を命じることとなりますので、土地の所有者等は、土壌汚染状況調査を行う必要があります）。

【添付書類】
　・土地の形質の変更の対象となる土地の所在地の地図
　・土地の形質の変更の場所を明らかにした平面図、立面図及び断面図　
　・土地の登記事項証明書

【委任状】
　法人の代表者が代理の方（工場長、支店長等）に委任して届出を行うときは、委任状を添付してください。
（一度委任状を添付した場合、代表者又は委任された代理人に変更がない限りは、その委任状の写しを添付することにより、代理人が届け出ても差し支えありません。ただし、どちらか片方でも変更になったときは新たな委任状が必要です。）

２　一定規模以上の土地の形質の変更（法第４条第１項関係）

　法第４条第１項に基づき、一定規模以上の土地の形質の変更をしようとする者は、着手日の 30 日前までに、当該変更をしようとする土地の所在地等を都道府県知事に届け出なければなりません。
　現に有害物質使用特定施設が設置されている工場又は事業場の敷地等については 900 平方メートル以上、それ以外の土地については 3,000 平方メートル以上の形質の変更を行う場合において、届出が必要です。

【届出様式】
土壌汚染対策法施行規則第21条の２第１項及び第23条第１項の規定に基づく様式（様式第６）

【添付書類】
○法定提出書類
　・土地の形質の変更の対象となる土地の所在地の地図（位置図）
　・土地の形質の変更の場所を明らかにした平面図、立面図及び断面図
　・土地の形質の変更をしようとする者が当該土地の所有者等でない場合、登記事項証明書その他当該土地の所有者等の所在地が明らかとなる書面
○審査のために提出を求める書類
　・登記事項証明書その他当該土地の所有者等の所在地が明らかとなる書面 （土地の形質の変更をしようとする者が当該土地の所有者等である場合においても、審査のため提出をお願いします。）
　・土地利用履歴書（任意）
　・法第４条第２項に基づく土壌汚染状況調査結果（任意）
　・法第４条第２項に基づく土壌汚染状況調査結果を添付する場合は、土地所有者等の調査に関する同意書

【委任状】
　法人の代表者が代理の方（工場長、支店長等）に委任して届出を行うときは、委任状を添付してください。
（一度委任状を添付した場合、代表者又は委任された代理人に変更がない限りは、その委任状の写しを添付することにより、代理人が届け出ても差し支えありません。ただし、どちらか片方でも変更になったときは新たな委任状が必要です。）


【受付窓口・問合せ先】
土地所在地を管轄する広域振興局の保健福祉環境部環境衛生課
（盛岡市、花巻市、北上市は各市が届出先ですので、各市のホームページ等を確認してください。）
○盛岡広域振興局
　〒020-0023 盛岡市内丸11-1
　電話番号019-629-6583
○県南広域振興局
　〒023-0053 奥州市水沢大手町5-5
　電話番号0197-48-2422
○花巻保健福祉環境センター
　〒025-0075 花巻市花城町1-41
　電話番号0198-41-5405
○一関保健福祉環境センター
　〒021-8503 一関市竹山町7-5
　電話番号0191-26-1412
○沿岸広域振興局
　〒026-0043 釜石市新町6-50
　電話番号0193-27-5523
○宮古保健福祉環境センター
　〒027-0072 宮古市五月町1-20
　電話番号0193-64-2218
○大船渡保健福祉環境センター
　〒022-8502 大船渡市猪川町字前田6-1
　電話番号0192-22-9814
○県北広域振興局
　〒028-8042 久慈市八日町1-1
　電話番号0194-66-9681
○二戸保健福祉環境センター
　〒028-6103 二戸市石切所字荷渡6-3
　電話番号0195-23-9219

【備考】

記載例などは、下記を御確認下さい。
https://www.pref.iwate.jp/kurashikankyou/kenchiku/tochi/riyou/1010189.html