【注意事項】３月21日（金曜日）の集団指導に出席する事業所については、報告の必要はありません。

注１ 記入に不備がある場合は、不備のある項目に赤色のメッセージが出ます。
注２ 単位記号や特殊文字を使用しないでください。

報告者を入力してください。必須

資料の内容を確認した方の氏名を記載してください。

氏名 を入力してください。

氏：  
名：

職種を選択してください。必須

報告者の職種を選択してください。なお、兼務をしている場合は、主な職種を選択してください。

職種を選択してください。

管理者

生活相談員

介護支援専門員

介護職員又は看護職員

その他

サービス種別必須

集団指導資料の確認をした事業所のサービス種別を選択してください。
複数の事業所の確認報告を行う場合は、各事業所の種別を全て選択してください。

サービス種別

介護老人福祉施設

介護老人保健施設

介護医療院

短期入所生活介護

短期入所療養介護

特定施設入居者生活介護

事業所名を入力してください。必須

事業所名をご記入ください。

事業所名２

複数の事業所を報告する場合は、こちらに入力してください。

事業所名３

複数の事業所を報告する場合は、こちらに入力してください。

指導の内容は理解できましたか。必須

指導の内容は理解できましたか。

5　よく理解できた

4　ある程度、理解できた

3　あまり理解できなかった

2　理解できなかった

1　どちらでもない、分からない

自由意見

その他、集団指導に関する意見・要望などを御自由に記入してください。

入力文字数： 0/ 500

記入事項は以上です。ご協力ありがとうございました。