問合せ先
男性
女性
非選択
父
母
祖父
祖母
その他（ご本人とのご関係を記入してください）
入力例）123-4567は1234567と入力
入力例）012-345-6789は0123456789と入力
出生時から
出生時より後（いつ頃かご記入ください）
入力文字数： 0 / 100
身体障害者手帳
療育手帳A
療育手帳B
精神障害者保健福祉手帳
特定医療費（指定難病）受給者証
小児慢性特定疾病医療受給者証
何も持っていない
気管切開下人工呼吸器管理
マスクまたはプロング（ネーザルカニューレ）式人工呼吸器管理
気管切開の管理（カニューレフリー含む）
ハイフローセラピー
排痰補助装置
酸素療法
口や鼻からの吸引
気管内吸引
鼻咽頭エアウェイ
吸入（ネブライザー）
中心静脈栄養
経管栄養（経鼻カテーテルによる）
経腸栄養（十二指腸チューブによる）
胃ろう
腸ろう
持続注入栄養ポンプ
腹膜透析
血液透析
導尿
膀胱瘻
人工肛門の管理
定期的な浣腸やガス抜き
皮下注射（インスリン等）
インスリンポンプ
血糖測定
痙攣時の処置（処置内容を記入してください）
その他（具体的に記入してください）
医療的ケアはない
作成済
作成中
未作成だが作成したい
未作成だが必要ないと思う（必要ないと思う理由をご記入ください）
何のことかわからない
決めている、それはどこですか？
決めていない、希望する場所はどこですか？
人工呼吸器
吸引器
酸素濃縮器
モニター
体温調節用機器
ポンプ
何もない
発電機類
ポータブル蓄電池（バッテリー）
電気自動車
ソーラーシステム
入力文字数： 0 / 30
訪問診療
訪問歯科
訪問看護
訪問リハビリ
訪問薬局
訪問入浴
相談支援事業所
児童発達支援（居宅型も含む）
放課後等デイサービス
学童保育・学童クラブ等
ショートステイ
居宅介護（ヘルパー）
重度訪問介護
生活介護事業所
就労支援事業所
移動支援
通学支援
入院時付き添い支援
その他い（具体的に記入してください）
幼稚園・保育所等
特別支援学校
地域の小・中学校
一般の高校等
大学
児童発達支援
一般就労
なし
1～５日
６～１５日
１６～５０日
５１日以上
半分くらい
半分以上
すべて
1か月程度
２～3か月程度
３～6か月程度
家族の行事予定
緊急の用事
家族の入院
家族の休息
成人期移行への準備
空きがない
近くにない
送迎がない
利用までに時間がかかる
準備物が多い
希望する日に利用できない
引継ぎに時間がかかる
緊急時に受けてもらえない
希望する対応・支援が行われない（具体的に記入してください）
兄
姉
弟
妹
その他
就労している
預け先があれば就労したい
今後就労予定がある
就労希望なし
考えている
考えていない
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同意します
同意しません
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