第３号様式の２（第４条の２関係）

年　　月　　日　　
　　　三重県　　　　保健所長　宛て
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　〒　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　

　　公衆浴場の営業者の地位を相続により承継しましたから、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。
記

　１　公衆浴場の名称及び所在地
　２　被相続人の氏名及び住所
　３　相続開始の年月日

　備考　次の書類を添付すること。
　　　１　戸籍謄本又は不動産登記規則（平成17年法務省令第18号）第247条第５項の規定により交付を受けた同条第１項に規定する法定相続情報一覧図の写し
　　　２　相続人が２人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書