第５号様式（第３条関係）

興行場営業許可申請書（承継届出書）記載事項変更届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県　　保健所長　宛て
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　次のとおり変更しましたから、興行場法施行細則第３条の規定により届け出ます。
記
　１　興行場の名称及び所在地
　２　興行場の種別
　３　変更事項
変更前		
変更後		
　４　変更の年月日
　備考　施設変更の届出にあつては、変更前及び変更後の図面（実測値を単位メートルで記入すること。）を添付すること。