第１号様式の２（第１条関係）

仮設興行場営業許可申請書
年　　月　　日　　
　　　三重県　　　　　保健所長　宛て
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　興行場営業の許可を受けたいから、興行場法第２条第１項の規定により申請します。
記
　１　興行場の名称及び所在地
　２　興行場の種別
　３　入場者定員
　４　構造設備の状況
　　(１)　建築様式
　　(２)　建築の構造の概略
　　(３)　観覧席の状況
　　(４)　便所の有無
　５　営業時間
　６　施設（建物又は敷地）の所有者の住所及び氏名

　備考　１　次に掲げる書類を添付すること。
　　　　　(１)　興行場の平面図
　　　　　(２)　建物又は敷地の所有者が申請者と異なる場合には、その所有者の承諾書
　　　　　(３)　法人にあつては、登記事項証明書
　　　　２　申請者が個人の場合は、その生年月日を氏名の下欄に記載すること。