第１号様式（第１条関係）

興行場営業許可申請書
年　　月　　日　　
　　　三重県　　　　保健所長　宛て
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　興行場営業の許可を受けたいから、興行場法第２条第１項の規定により申請します。
記
　１　興行場の名称及び所在地
　２　興行場の種別
　３　入場者定員
　４　構造設備の状況（別表）
　５　しゅん工予定期日
　６　施設（建物又は敷地）の所有者の住所及び氏名
　備考　１　次に掲げる書類を添付すること。
　　　　　(１)　興行場の平面図（建物配置図、各階平面図及び観覧席配置図とし、実測値を単位メートルで記入すること。）
　　　　　(２)　建物又は敷地の所有者が申請者と異なる場合には、その所有者の承諾書
　　　　　(３)　法人にあつては、登記事項証明書
　　　　２　申請者が個人の場合は、その生年月日を氏名の下欄に記載すること。
　

別表
興行場の構造設備の状況
敷地面積		建築面積		建築様式
（構造）		
出入口	ヶ所	温度計
湿度計	ヶ所	清掃用具等
保管設備	ヶ所	
観　　　　　覧　　　　　室	床面積
（延面積）	　　　　　（うち２階　　　　、３階以上　　　　）	
	天井高	平場（最高　  、最低 　 ）、（最高 　 、最低 　 ）	
	観覧席	１　いす席（　　　　　　席／１人占有面積　　　　　　）　
２　座　席（　　　　　　席／１人占有面積　　　　　　）　
３　立見席（　　　　　　席／１人占有面積　　　　　　）
４　その他（　　　　　　席／１人占有面積　　　　　　）　　　

　	
	空調関係設備	１　換気能力（　　　　　　　　　　　　立方メートル／秒）
２　空気調和設備又は機械換気設備
□空気調和設備（　　　台）
□機械換気設備（　　　台）
　　□第１種（給気機と排気機を有するもの）　　 （　　　 台）
　　□第２種（給気機と自然排気口を有するもの） （　　　 台）
　　□第３種（自然給気口と排気機を有するもの）  (       台)
　※管理方法　　　□　中央管理方式　　　□個別管理方式
	
照明の
状況	床面での照度	床面から0.8ｍの高さの照度	床面から0.4ｍの高さの照度	
	観覧室
（上演中）	
ルクス	出入口	ルクス	映写室・モニター室
（上演中）	

ルクス	
			売　店	ルクス			
	観覧室
（上演中以外）	
ルクス	楽　屋	ルクス			
			入場券売場	ルクス	映写室・モニター室
（上演中以外）	

ルクス	
	ロビー	ルクス					
	休憩室	ルクス					
	廊　下	ルクス	
補助照明設備の設置の有無　　　有　・　無
（設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	階　段	ルクス		
	便　所	ルクス		

				
				
便所	手洗室等前室	有・無	構造	水洗・改良便槽	
	流水式手洗設備	有・無	換気
設備	機械換気設備・空気調和設備
・その他（　　　　　）	
	材　質	床面（　　　　　　　　）・内壁（　　　　　　　）	
	便　器　数	男子用　大便器　　　個　小便器　　　個（成人用）

女子用　　　　　　　個　その他　　　個	
喫煙場所	喫煙室	有（局所排気装置設置　　　　ヶ所）　・　無	
	喫煙室以外の
喫煙場所	有（　　　　　　　　　　　　ヶ所）　・　無	
調理室及び食堂	空調関係設備	機械換気設備・空気調和設備	
	調理室の局所排気装置	有　・無	
廃棄物	ゴミ箱　　　ヶ所　　　　ヶ所	ゴミ集積場　　有（　　ヶ所）　・　無	
その他