第２号様式の２（第９条第２項関係）

旅館業営業承継承認申請書（分割用）
年　　月　　日　　
三重県知事　宛て
法人の所在地　　　　　　　　　　　　　　

法人の名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、旅館業の営業の承継を行いたいので、旅館業法第３条の３第１項の規定により申請します。
記
　１　分割により旅館業を承継する法人の名称、事務所所在地及び代表者の氏名
　　　　事務所所在地
　　　　
　　　　

　２　分割前の法人の名称、事務所所在地及び代表者の氏名
　　　　事務所所在地
　　　　
　　　　

　３　分割の予定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　４　施設の名称及び所在地
　　　　
　　　　施設の所在地

　５　申請者が旅館業法第３条第２項各号に該当するときは、その内容
　　　　有（　　　　　　　　　　　　　　）　・　無

　【添付書類】分割により旅館業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し

証紙貼付け欄		保健所受付印