第4号様式（第11条関係）
旅館業許可事項変更届出書
年　　月　　日　　
三重県知事　　　　　宛て

住所（法人にあっては所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

次のとおり変更したので、旅館業法施行規則第４条の規定により届け出ます。
　１　施設の名称及び所在地等
名　称
所在地
電話番号　　
　２　営業の種別
　３　許可事項変更の内容
許可事項（変更前）	変更事項（変更後）	
		
　４　変更の年月日
年　　　　月　　　　日

備考　施設の構造設備の変更にあっては、次の書類を添付すること。　　　　　　　　　（１）施設の構造設備の概要書
（２）変更前及び変更後の平面図
（３）立面図(色彩を明示し、かつ、全周を明らかにしたもの)
　（４）玄関帳場及びその周囲の鳥かん図
（５）屋外広告物及び屋外照明設備の形状、色彩及び設置場所を明示した図面
（６）完成予想図(透視図)