第5号様式（第12条関係）

旅館業停止（廃止）届出書
年　　月　　日　　
三重県知事　　　　　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり旅館業したので、旅館業法施行規則第４条の規定により届け出ます。
　１　施設の名称及び所在地等
名　称
所在地
電話番号　　
　２　営業の種別
　３　営業停止（廃止）理由
　４　営業停止期間　：　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
営業廃止年月日：　　　　年　　月　　日
　５　営業停止箇所

　（注）廃業のときは、許可証を添付すること。