第３号様式の４（第４条の４関係）

年　　月　　日　　
　　　三重県　　　　保健所長　宛て
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　〒　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
名　　　　称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
Ｔ　Ｅ　Ｌ　　　　　　　　　　　　　
　　公衆浴場の営業者の地位を分割により承継しましたから、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。
記
　１　公衆浴場の名称及び所在地
　２　分割前の法人の名称、事務所所在地及び代表者の氏名
　３　分割の年月日
　備考　分割により公衆浴場の営業者の地位を承継した法人の定款又は寄附行為の写しを添付すること。