第３号様式（第10条関係）

旅館業営業承継承認申請書（相続用）
年　　月　　日　　
三重県知事　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　

被相続人との続柄　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり旅館業の営業の承継を行いたいので、旅館業法第３条の４第１項の規定により申請します。
記
　１　被相続人の氏名及び住所
　　　　氏　名
　　　　住　所

　２　相続開始の年月日
　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　３　施設の名称及び所在地
　　　　施設の名称
　　　　所　在　地

　４　申請者が旅館業法第３条第２項各号（第７号を除く。）に該当するときは、
　　その内容
　　　　有（　　　　　　　　　　　　　　）　・　無

　【添付書類】
（１）	戸籍謄本又は不動産登記規則（平成17年法務省令第18号）第247条第５項の規
定により交付を受けた同条第１項に規定する法定相続情報一覧図の写し
（２）	相続人が２人以上ある場合その全員の同意書

証紙貼付け欄		保健所受付印