第４号様式の５（第５条の５関係）

クリーニング所等営業分割承継届
年　　月　　日　　
　　　三重県　　保健所長　宛て
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所　　　　　　　　　　　
の所在地　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　　の営業者の地位を分割により承継しましたので、クリーニング業法第５条の３第２項の規定により届け出ます。
記
　１　分割した法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

　２　分割の年月日

　３　クリーニング所の名称及び所在地

　４　無店舗取次店の名称、業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号

　添付書類
　　分割によりクリーニング所（無店舗取次店）の開設者の地位を承継した法人の登記事項証明書
（規格Ａ４）