第４号様式（第２条関係）

興行場営業合併承継届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県　　保健所長　宛て
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　
名　　　　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　興行場の営業者の地位を合併により承継しましたから、興行場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。
記
　１　興行場の名称及び所在地
　２　合併により消滅した法人の名称、事務所所在地及び代表者の氏名
　３　合併の年月日
　備考　合併後存続する法人又は合併により設立された法人の登記事項証明書を添付すること。