第23号様式

理容所廃止届
年　　月　　日　　
　　　三重県　　保健所長　宛て
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあつては所在地）　　　　　　　　　
氏　名（法人にあつては名称及び代表者の氏名）　　
　　
　　理容所を廃止したので、理容師法第11条第２項の規定により届け出ます。
理容所	名称		
	所在地		
確認証番号	第　　　　　　　　　　　号	
確認年月日	　　　　年　　　月　　　日	
廃止年月日	　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由		
　
添付書類
　　　確認証