第４号様式の２（第２条関係）

興行場営業分割承継届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県　　保健所長　宛て
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　
名　　　　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　興行場の営業者の地位を分割により承継しましたから、興行場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。
記
　１　興行場の名称及び所在地
　２　分割した法人の名称、事務所所在地及び代表者の氏名
　３　分割の年月日
　備考　分割により興行場の営業者の地位を承継した法人の登記事項証明書を添付すること。