第20号様式

理容所開設届
年　　月　　日　　
　　　三重県　　保健所長　宛て
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあつては所在地）　　　　　　　　　
（郵便番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人にあつては名称及び代表者の氏名）　　

電話　　―　　―　　　　　
　　次のとおり理容所を開設したいので、理容師法第11条第１項の規定により届け出ます。
理容所	名称		電話　　―　　―　　	
	所在地	〒	
管理理容師	住所	〒	
	氏名		
理容師その他の従事者	氏名	理容師・実習生・その他	免　 許　 証　 番　 号	
		理容師・実習生・その他	第　　　　号　	
		理容師・実習生・その他	第　　　　号　	
		理容師・実習生・その他	第　　　　号　	
		理容師・実習生・その他	第　　　　号　	
		理容師・実習生・その他	第　　　　号　	
理容所の構造及び設備の概要	別表のとおり	
開設予定日	　　年　月　日	※　	　　月　日　時	
重複開設の美容所	名称		
	開設予定日		
証　紙　貼　付　け　欄	保健所受付印	
		
　注１　この開設届には、次の書類を添付すること。
　　　(１)　開設者が外国人の場合には、住民票の写し（住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。）
　　　(２)　管理理容師については、管理理容師としての資格を有することを証する書類を提示し、その写しを添付すること。
　　　(３)　理容師については、結核、皮膚疾患その他施行規則第19条第１項第６号の規定に基づき厚生労働大臣の指定する伝染性疾病の有無に関する医師の診断書
　　２　この開設届の欄に記載することができないものは、別紙を作成して記載すること。
　　３　「重複開設の美容所」欄について、現に美容所が開設されている場合は当該美容所の名称を、美容師法第11条第１項の届出がされている場合は当該美容所の開設予定日を、各記入欄へ記入すること。
　　４　※欄は記入しないこと。

（別表）
理容所の構造及び設備の概要	
面積	㎡	天井の高さ	　・ｍ	
床面の材質	コンクリート・タイル・リノリューム・板・その他（　　　　）	
腰板の材質	コンクリート・タイル・リノリューム・板・その他（　　　　）	
洗場床面材質	コンクリート・タイル・リノリューム・板・その他（　　　　）	
採光・照明及び換気	窓面積　　　　 　㎡	換気装置　有（　　個）　無	
	蛍光灯　　　　 　Ｗ　　　　　本　　　　　Ｗ　　　　　本
電球　　　　　　 Ｗ　　　　　個　　　　　Ｗ　　　　　個	
理容椅子	　　　　　　　　 脚	
消毒設備	紫外線消毒器・蒸気消毒器・薬液消毒器・その他（　　　　　）	
附帯設備	消毒済器具等保管設備	箇所	未消毒器具等保管設備	箇所	
	蓋付きの汚物箱	個	蓋付きの毛髪箱	個	
　洗場、鏡、理容椅子及び理容器具等の保管設備の位置並びに面積を示した図面（実測をメートル単位で記入すること。）