第１号様式（第４条関係）

クリーニング所開設届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県　　保健所長　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
営業者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　クリーニング所を開設したいのでクリーニング業法第５条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　１　クリーニング所の名称
　２　クリーニング所の所在地
　３　クリーニング所開設の予定年月日
　４　クリーニング所の構造及び設備の概要（別紙）
　５　営業者（管理人を置いたときは、その管理人を含む。）の氏名、本籍及び生年月日又は名称並びに住所
　６　従事者中にクリーニング師のある場合には、その本籍、住所、氏名及び生年月日並びに登録番号
　７　従事者数
　８　洗たく物の受取及び引渡しのみを行うクリーニング所にあつては、その旨
　９　クリーニング業法第３条第３項第５号に規定する洗たく物を取り扱わないクリーニング所にあつては、その旨

　（別紙）
クリーニング所の構造及び設備の概要
選別場	構築材料	床		側壁		
	面積	㎡	
	採光、換気、照明、防湿の状況		
洗場	構築材料	床		側壁		
	面積	㎡	
	排水設備	屋外		屋内		
	採光、換気、照明、防湿の状況		
乾燥場	構築材料	屋外		屋内		
	面積	屋外	㎡	屋内	㎡	
仕上場	構築材料					
	面積	㎡	
	器具及び個数		
	採光、換気、照明、防湿の状況		
その他	仕上整理戸棚数及び状況		
	集配容器数及び状況		
	洗たく物（既　末）収納容器数及び状況		
	指定洗たく物の収納容器及び状況		
	上記以外の消毒処置状況		
	おむつ、下着類を取扱う場合のし尿浄化方法		
添付書類　
１　クリーニング所の平面図（建物の総面積及び住居各作業室の区画、排水の位置を示した図面及び付近との見取図）
２　営業者が法人の場合は、登記事項証明
３　施行規則第２条に規定する添付書類（他にクリーニング所を開設し、又は無店舗取次店を営んでいる場合に限る。）