第23号様式の５（第20条の５関係）

年　　月　　日　　
　　　三重県　　保健所長　宛て
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
名　　　　称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　　美容所の開設者の地位を分割により承継しましたから、美容師法第12条の２第２項の規定により届け出ます。
記
　１　分割した法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名
　２　分割の年月日
　３　美容所の名称及び所在地
　添付書類
　　分割により美容所の開設者の地位を承継した法人の登記事項証明書