第６号様式（第５条の３関係）

公衆浴場営業廃止届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県　　　　保健所長　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　所　〒　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び
代表者氏名　　　　　　　　　　　
Ｔ　Ｅ　Ｌ　　　　　　　　　　　　　
　　公衆浴場営業を廃止しましたから、公衆浴場法施行規則第４条の規定により届け出ます。
記
　１　公衆浴場の名称及び所在地
　２　公衆浴場の種類
　３　廃止の理由
　４　廃止年月日

備考　許可証を添付すること。