第24号様式（第52条関係）

損失の補償請求書
　　三重県自然環境保全条例第48条第2項の規定により、次のとおり補償を請求します。
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　　宛て
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、所在地、名称及び代表者氏名）　　
補償請求の理由 |
補償請求額の総額及びその内訳 |
（規格Ａ4版）