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手続き名
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 関連
説明
18歳未満(引き続き治療が必要と認められる場合には20歳未満)の児童の小児慢性特定疾患研究事業の対象となる疾病にかかる医療費の給付を行います。医療の給付事務手続きについては、申請書(様式第1号)に(1)医療意見書、(2)住民票(続柄記載のあるもの)、(3)【該当者のみ】生計中心者の所得税額を証明するもの(所得税が非課税の場合は市町村民税証明書)、(4)健康保険証の写し、(5)【同意者のみ】国の研究同意書を添付のうえ、各住所地の管轄の保健所で申請してください。

【重症または人工呼吸器の申請をされる方】
小児慢性特定疾病対策総合支援事業の医療受診者が担当医師と相談のうえ、重症患者または人工呼吸器の認定を受けようとするときは、重症患者認定申告書(様式第2号)または人工呼吸器等装着者申請書(様式第3号)に添付書類を添えて申請してください。

【受給者証の記載内容に変更がある方】
認定申請書および受給者証に記載された事項に変更が生じた場合は、記載事項変更届(様式第5号)に確認できる関係書類を添えて申請してください。

【受給資格が喪失した方】
受給者証の交付を受けたあと、対象者が、治癒・軽快・死亡・県外(長崎市、佐世保市を含む)への転出等により、受給資格を喪失した場合は、返還届の手続きが必要となります。返還届(様式第7号)に受給者証を添えて申請してください。

【再交付を希望される方】
受給者証の交付を受けたあと、受給者証をき損し、又は紛失したことにより、再交付を必要とする場合に、再交付届(様式第8号)を申請してください。

【償還払いの請求をされる方】
認定申請書を県が受理した日から受給者証の交付を受けるまでの間に、医療機関等の窓口で支払われた小児慢性特定疾病にかかる医療費の「月額自己負担限度額」を超えた分については、医療費請求書(様式第12ー1号)に医療機関等の領収証明(様式第12-2号)を添えて申請してください。
公開期間
2023年06月08日 12時00分 ~

問い合わせ先情報

問い合わせ先
こども家庭課 家庭福祉・母子保健班
電話番号
0958952443
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

【様式1号】支給認定申請書(新)
【様式1号】支給認定申請書(新).pdf
研究同意書
研究同意書.pdf
【様式第2号】重症患者認定申告書
【様式第2号】重症患者認定申告書.pdf
【様式第3号】人工呼吸器等装着者申請書
【様式第3号】人工呼吸器等装着者申請書.pdf
【様式第5号】記載事項変更届
【様式第5号】記載事項変更届.pdf
【様式第6号】自己負担上限額管理票
【様式第6号】自己負担上限額管理票.pdf
【様式第7号】返還届
【様式第7号】小児慢性特定疾病医療受給者証返還届.pdf
【様式第8号】再交付届
【様式第8号】小児慢性特定疾病医療受給者証再交付届.pdf
【償還払1】小児慢性特定疾病医療費請求書
【償還払1】小児慢性特定疾病医療費請求書.pdf
【償還払2】小児慢性特定疾病医療費証明書
【償還払2】小児慢性特定疾病医療費証明書.pdf

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