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選択中の手続き名： コロナ罹患後症状対応医療機関リストへの登載フォーム

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説明
　新型コロナウイルス感染症は、治療や療養が終了した後に感染性は消失したにもかかわらず、他に明らかな原因がなく、倦怠感、息切れ、思考力や記憶への影響などの罹患後症状が長引く方がおられます。県では、そうした罹患後症状に悩む方の診療に対応いただいている医療機関のうち、公表に同意いただけた医療機関について選定のうえ、県ウェブサイト上で公表しております。
　罹患後症状に対する相談・診療に対応する医療機関としての公表を希望される場合、以下のフォームより必要事項をご入力いただけますようお願いいたします。
受付時期
2023年5月11日18時45分 ～ 随時
問い合わせ先
長崎県　感染症対策室
電話番号
095-895-2466
FAX番号
095-895-2573
メールアドレス
s040309kansen@pref.nagasaki.lg.jp

必須
医療機関名を入力してください。
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所在地の郵便番号を入力してください
郵便番号
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医療機関所在地を入力してください。
住所
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電話番号を入力してください。
電話番号
必須
県担当者から連絡が可能なメールアドレスを入力してください。
※公表項目ではありません。
メールアドレス
罹患後症状に対応可能な診療科を選択してください。
罹患後症状に悩む方への対応が可能な診療科名を選択してください。（複数選択可）
罹患後症状に対応可能な診療科を選択してください。


相談・診療の対応が可能な罹患後症状を選択してください
選択肢以外に対応している症状がありましたら、「その他」を選択のうえ、具体的な症状を入力してください。（複数選択可）
相談・診療の対応が可能な罹患後症状を選択してください


小児への対応
相談・診療にあたって、小児への対応が可能かどうか選択してください。
小児への対応

受診予約の要否
受診予約の要否

罹患後症状への相談・診療対応時間
診療時間の一部の曜日や時間帯のみ罹患後症状に対応する場合は、具体的な時間帯等を入力してください。
例：　　曜日のみ／　　曜日の　　時～　　時のみ
罹患後症状への相談・診療対応時間


罹患後症状に関する受診に際して、注意事項がある場合は具体的に入力してください。
例：発症から１か月以上経過した方など

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。