令和7年11月16日(日)「愛犬飼育相談室」参加申込

複数頭飼われている場合も、1つの申込フォームでご入力ください。

参加する方のお名前(カタカナ)を入力してください。必須

カタカナで入力してください。例：ナガオカ　アイコ
ご家族でご参加の場合は、代表者様のお名前をご入力ください。

氏名 を入力してください。

氏：  
名：

お住まいの市町村を入力してください。必須

例：長岡市

電話番号を入力してください。必須

日中連絡が取れる電話番号を入力してください。

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

メールアドレスを入力してください。必須

抽選結果の通知メールを送信する際に必要となります。

メールアドレス

当日の参加人数を入力してください。

希望する時間帯を選択してください必須

第一希望をお選びください。　
ご希望日時間帯に添えない場合がございます。

希望する時間帯を選択してください

13時30分から

14時30分から

15時30分から

どちらでも

現在、犬・猫を合わせて何頭飼育していますか。を選択してください。

現在、犬・猫を合わせて何頭飼育していますか。を選択してください。

1頭

2頭

3頭以上

愛犬の情報(種類、性別、年齢、名前）を入力してください。

例：チワワ　オス（手術済）5歳　はじめ
※犬以外を飼養している方は、相談内容に入力してください。
例：猫１頭、仲が悪い。

２頭目：愛犬の情報(種類、性別、年齢、名前）を入力してください。

例：柴　メス（手術済）　１歳　　はなこ
　

３頭目：愛犬の情報(種類、性別、年齢、名前）を入力してください。

例：プードルとポメラニアンのミックス　メス　1歳　くるみ

犬の登録番号を入力してください。必須

例：第012345 号(犬の登録時に交付される「鑑札」に登録番号がかかれています)
※犬を飼育する人は、犬の登録（生涯1回）と狂犬病予防注射（年度ごとに1回)を受けることが法律で義務づけられています。毎年春(4月頃)に市町村から注射の案内ハガキが届きます。

今年度の狂犬病予防注射済票番号を入力してください。必須

例：狂犬病予防接種済 　令和7年度　001234
毎年春ごろ狂犬病予防注射を受けると渡される封筒に犬のシールと一緒に入っている「注射済票」（小さな金属製のプレート）の番号。集合注射や動物病院で接種した場合でも、接種後に渡されます。

混合ワクチン接種状況を入力してください。必須

最終接種年月と種類を入力してください。
例：R7.5月　８種混合ワクチン

相談内容（具体的に）を入力してください。必須

例：散歩時に人や犬に吠えるのをやめさせたいので対処法を教えてほしい。

入力文字数： 0/ 2000

このイベントを何で知りましたか？（複数選択可）

このイベントを何で知りましたか？（複数選択可）

センターのホームページ

センターのチラシ

テレビ「県からのお知らせ」

ラジオ「県からのお知らせ」

新潟日報「県からのお知らせ」（毎週日曜日掲載）

県民だより（新聞折込み）

スーパー内のポスター

動物病院内のポスター

その他