様式第5-1-3号

	産業廃棄物処理税特別徴収義務者登録
最終処分場設置届出	事項変更届出書	
受付印

年　　月　　日　

岡山県
県民局長　殿　
	個人(法人)番号	　	
	住所(所在地)	　	
	氏名(名称及び代表者氏名)	
　	
	担当者名及び連絡先電話番号	　	
　産業廃棄物処理税の特別徴収義務者の登録事項(最終処分場設置届に係る届出事項)に変更が生じたので，岡山県産業廃棄物処理税条例(平成14年岡山県条例第47号)第8条第3項(第13条第2項)の規定により，届け出ます。	
最終処分場	所在地	　	
	名　称	　	
変更事項	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
変更年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
備　　　考