紛失届
　　　　　　　　　　　　免　　　税　　　証	
年　　月　　日　
　岡山県　　県民局長　殿
免税軽油使用者　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　    　

　　　　　　　　　　免税軽油使用者証
　　　　　年　　月　　日に交付を受けた　　　　　　　　　を紛失した
　　　　　　　　　　
ので届けます。	
免税軽油使用者証
住所（所在地）	

業種及び事務所
又は事業所の名称	

紛失原因発生年月日	
	
使用者証番号	岡山県　第　　　　　　号	
紛失免税証		番　　　　号		数　　　　量	
	ℓ券		枚	ℓ	
	ℓ券		枚	ℓ	
	ℓ券		枚	ℓ	
			枚	ℓ	
紛失の原因		
届出事項確認欄	

	
	調査年月日	年　　月　　日	調査者職氏名