参加される方について

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氏：  
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性別を選択してください。

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男性

女性

その他

障害区分を選択してください。（複数選択可※該当のものにチェックを入れてください。）必須

障害区分を選択してください。（複数選択可※該当のものにチェックを入れてください。）

肢体

視覚

聴覚

知的

精神

その他

電話番号を入力してください。（例：０８６－２３５－４０７５）必須

郵便番号を入力してください。 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所を入力してください。必須

住所

メールアドレスを入力してください。必須

メールアドレス

参加したい教室について

参加種目を選択してください。（複数選択可※該当のものにチェックを入れてください。）必須

参加種目を選択してください。（複数選択可※該当のものにチェックを入れてください。）

1月18日（土）13:30～15:30　卓球バレー　岡山市障害者体育センター

1月18日（土）13:30～15:30　レクリエーションスポーツ　岡山市障害者体育センター

1月19日（日）13:00～16:00　サッカー（知的）　岡山ドーム（多目的広場）

1月26日（日）13:00～16:00　ソフトボール（知的）　倉敷まきび支援学校

陸上教室に参加される方は陸上種目を選択してください。

選択してください 走技 跳躍 投てき

過去の参加教室について

陸上競技教室の参加歴の有無を選択してください。

陸上競技教室の参加歴の有無を選択してください。

あり

なし

「あり」を選択した場合は、参加した時期を入力してください。

入力例）2000年1月は200001と入力

水泳教室の参加歴の有無を選択してください。

水泳教室の参加歴の有無を選択してください。

あり

なし

「あり」を選択した場合は、参加した時期を入力してください。

入力例）2000年1月は200001と入力

水泳教室参加者の泳力を選択してください。

水泳教室に参加される方は泳力を教えてください。

水泳教室参加者の泳力を選択してください。

泳げる（浮き具なしで１０ｍ以上泳げる。）

泳げない（浮き具なしで１０ｍ以上泳げない。）

陸上・水泳以外で、今までに参加したことのある教室名を入力してください。（１行：１００文字まで）

その他

他の疾患の有無を選択してください。

疾患が「あり」の場合は、疾患名を記載してください。

他の疾患の有無を選択してください。

あり

なし

医師による運動制限の有無を選択してください。

制限内容が「あり」の場合は具体的な制限内容を記載してください。

医師による運動制限の有無を選択してください。

あり

なし

過去にあった運動中の異常を選択してください。

「あり」の場合は具体的な「症状」を記載してください。

過去にあった運動中の異常を選択してください。

あり

なし

緊急連絡先（ご家族や引率者などの連絡先）

緊急連絡先（氏名）を入力してください。必須

緊急連絡先（氏名）を入力してください。

氏
名

フリガナを入力してください。必須

緊急連絡先（ご関係）を入力してください。（例：０８６－２３５－４０７５（父））必須

緊急連絡先（郵便番号）を入力してください。 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

緊急連絡先（住所）を入力してください。必須

住所

救急時の指定病院（主治医のいる病院）を入力してください。

備考を入力してください。

ご不明な点がありましたら記載してください。

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