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電話番号必須

012-345-6789のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
日中連絡がとれる番号を入力してください。

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

メールアドレス

Ｚｏｏｍ参加の方は、後日ミーティングＩＤ等をお知らせしますので必ず御回答ください。

メールアドレス

受講日、受講方法必須

<２日間の全講座を受講される方>「全講座参加（会場）」を選択してください。
<公開講座のみを受講される方>いずれかを選択してください。

受講日、受講方法

全講座参加（会場）

公開講座のみ（12月13日）会場

公開講座のみ（12月13日）オンライン（Zoom）

居住、通勤・通学市町必須

以下から選択してください。

居住地が御殿場市、裾野市、小山町以外の場合は、市町名を記入してください。

居住、通勤・通学市町

御殿場市（居住）

裾野市（居住）

小山町（居住）

御殿場市（通勤・通学）

裾野市（通勤・通学）

小山町（通勤・通学）

その他（市町名を記入）

女性防災リーダー育成講座受講歴＜該当者のみ＞

過去に女性防災リーダー育成講座を受講された方は、講座の受講年度を御記入ください。（例：平成30年度、令和２年度　等）

過去のHUG（避難所運営ゲーム）の経験回数必須

これまでのHUG（避難所運営ゲーム）の経験回数をおしえてください。

過去のHUG（避難所運営ゲーム）の経験回数

０回（やったことはない、わからない）

１、２回

３回以上

所属している、地域で活動する団体やグループ名＜該当者のみ＞

所属している地域活動団体やグループ（ボランティア団体や子育てサークル等）があれば記入をお願いします。

託児を希望する場合、お子様の人数・年齢＜該当者のみ＞

例：○人（○才、小学○年生...）　等
託児希望の方の情報は御殿場市に共有させていただきます。詳細については御殿場市から連絡させていただきます。

その他

※受講にあたり配慮が必要な方はこちらに御記入ください。

お申込みをいただいた個人情報は、この講座に関わる事務以外の目的で使用しません。