(１）施設の概要

施設名を入力してください。必須

事業所番号 を入力してください。 必須

施設種別 を選択してください。 必須

(選択してください) 介護老人保健施設 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

施設職員の総数 を入力してください。 必須

数字のみ記載してください

名

利用者の総数 を入力してください。 必須

数字のみ記載してください

名

郵便番号 を入力してください。 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

該当の郵便番号は登録されていません

住所 を入力してください。 必須

住所

電話番号 を入力してください。 必須

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

メールアドレス を入力してください。 必須

メールアドレス

受付担当者 を入力してください。 必須

今後、調整をする際の担当者名を記載してください

受付担当者 を入力してください。

氏
名

高齢者施設感染対策向上加算の算定状況 を選択してください。

（選択してください） 高齢者施設等感染対策向上加算１ 高齢者施設等感染対策向上加算２ 加算未算定

感染症発生時の相談先 必須

協定指定医療機関や協力医療機関等、感染症発生時に相談できる医療機関はありますか。「有り」の場合は病院名を記載してください。

感染症発生時の相談先

有

無

県感染症対策課が実施する研修への参加の有無（R5からの有無） 必須

以下の研修について、参加歴があるかご確認ください。
○令和５年度（ケア実践者向け、感染対策担当者向け、管理者向け、全職員向け）
○令和６年度（管理者向け、感染症対応訓練研修、施設内学習資料活用研修）
○令和７年度（管理者向け、感染症対応訓練研修、施設内学習資料活用研修）
○令和８年度（管理者向け、感染症対応訓練研修、施設内学習資料活用研修）

県感染症対策課が実施する研修への参加の有無（R5からの有無）

有

無

クラスターの発生状況についてあてはまるものを選択してください。 必須

「有」の場合は、時期や疾患、陽性者数を記載してください。
また、クラスター経験から苦慮したこと、看護師に相談・確認したいことがあれば記載してください。

クラスターの発生状況についてあてはまるものを選択してください。

有

無

（２）訪問指導に向けた希望調査

訪問希望時期についてあてはまるものを全て選択してください。 必須

訪問希望時期についてあてはまるものを全て選択してください。

１月下旬【１月20日（水）～１月29日（金）】

２月上旬【２月１日（月）～２月10日（水）】

２月中旬【２月11日（木）～２月19日（金）】

２月下旬【２月22日（月）～２月26日（金）】

３月上旬【３月１日（月）～３月５日（金）】

訪問相談で看護師に聞きたいこと・見てもらいことについて当てはまるものを全て選択してください。 必須

選択後、テキスト欄に具体的な内容を記載してください。
※事前に訪問をお願いする感染管理認定看護師に共有するため、なるべく具体的に記載をしてください。

訪問相談で看護師に聞きたいこと・見てもらいことについて当てはまるものを全て選択してください。

手指衛生（方法、タイミング、手指衛生環境など）

個人防護具（選択、使い方、管理方法など）

環境整備（清掃、消毒、換気など）

利用者の物品管理（管理、保管、洗浄、消毒方法など）

場面別の感染対策（オムツ交換、食事介助、口腔ケア、入浴介助、吐物処理など）

感染症発生時の対応（感染者対応、ゾーニング、消毒など）

その他（職員の健康管理、面会など）

上記に記載しきれなかったことや特記事項などがありましたら入力してください。

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