調査対象

令和８年９月１日時点で特定事業所加算を取得している居宅介護支援事業を対象とし調査を実施しています。
令和８年９月１日以降に特定事業所加算を取得した事業所については、次年度、本実習についての調査を依頼します。

事業所番号 必須

所属の事業所番号を半角数字、10桁で入力してください。

法人の種類 必須

法人の種類を選択してください。

法人の種類

社会福祉法人

医療法人

医療法人社団

医療法人財団

社会医療法人

一般財団法人

一般社団法人

株式会社（法人名の前に株式会社が入る）

株式会社（法人名の後に株式会社が入る）

合同会社（法人名の前に合同会社が入る）

合同会社（法人名の後に合同会社が入る）

有限会社（法人名の前に有限会社が入る）

有限会社（法人名の後に有限会社が入る）

特定非営利活動法人

その他（法人ではない、または選択肢に当てはまる法人の種類がない　など）

法人名 必須

法人の種類に続く、法人名を入力してください。
※法人の種類の選択肢で適切なものがなかった場合は、法人の種類も含めて入力してください。

事業所名 必須

窓口担当者名必須

実務実習を主に担当する方のお名前を記入してください。
（担当者が複数いる場合は主担当の方のお名前を記入してください。管理者・主任介護支援専門員であることは問いません。）

氏名

氏：  
名：

市町 必須

事業所が所在する市町を選択してください。

下田市 東伊豆町 河津町 南伊豆町 松崎町 西伊豆町 熱海市 伊東市 沼津市 三島市 裾野市 伊豆市 伊豆の国市 函南町 清水町 長泉町 御殿場市 小山町 富士宮市 富士市 静岡市 島田市 焼津市 藤枝市 牧之原市 吉田町 川根本町 浜松市 磐田市 掛川市 袋井市 湖西市 御前崎市 菊川市 森町

事業所の郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

該当の郵便番号は登録されていません

事業所の所在地 必須

※浜松市内の事業所は、「新区」で回答してください。

住所

浜松市の旧区について 必須

浜松市内の事業所は、「旧区」の場合、どの区に該当するのか回答してください。

浜松市の旧区について

（１）　中区

（２）　東区

（３）　西区

（４）　南区

（５）　北区

（６）　浜北区

（７）　天竜区

メールアドレス 必須

来年度も実習受け入れ調査のメールを送付しますので、個人アドレスではなく、事業所のアドレスの入力をお願いします。

メールアドレス

電話番号 必須

電話番号

入力例）0123456789は012-345-6789と入力

加算の区分 必須

加算の区分を回答してください。

I II III A

事業所内の主任介護支援専門員の人数 必須

令和８年９月１日時点での「主任介護支援専門員」の人数を回答してください。

１人 ２人 ３人 ４人以上

１　令和８年度の実習受入れについて 必須

実習生の受入れ可否についてご回答ください。

１　令和８年度の実習受入れについて

（１）実習を受入れることができる

（２）実習を受入れることができない

２　（１）の問いで「実習を受入れることができる」と回答された方のみ回答してください。

実習生の受入れ可能人数を選択してください。
　

２　（１）の問いで「実習を受入れることができる」と回答された方のみ回答してください。

（１）１人

（２）２人

（３）３人

（４）人数は問わない

３　（１）の問いで「実習を受入れることができない」と回答された方のみ回答してください。

受入れができない理由を選択してください。
　

３　（１）の問いで「実習を受入れることができない」と回答された方のみ回答してください。

（１）特定事業所加算から外れるため

（２）担当職員が産休等で不在のため

（３）その他(具体的に記載をお願いします)

４　実務実習の過去の受入れ回数について 必須

過去に事業所として実習生を受入れた回数を選択してください。
　

４　実務実習の過去の受入れ回数について

（１）過去に実習を受入れたことはない

（２）実習を１回受入れた

（３）実習を２回受入れた

（４）実習を３回以上受入れた

５　実習受入れについて質問がある場合は、質問事項を箇条書きにて入力してください（256字以内）。

実習受入れの詳細や質問につきましては、11月25日（水）、11月30日（月）に実施する実習受入協力事業所説明会にてご説明いたします。

選択肢の結果によって入力条件が変わります