動物用医薬品販売従事登録申請書

年　月　日

　栃木県知事　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第３６条の８第２項の規定により動物用医薬品販売従事登録を受けたいので、下記により申請します。

記

１　氏名

２　申請者の本籍地都道府県名

３　申請者の生年月日

４　申請者の性別

５　参考事項

添付書類等

１　動物用医薬品登録販売者試験に合格したことを証する以下のいずれかの書類
　・動物用医薬品登録販売者試験又は登録販売者試験合格通知書の原本若しくは写し
　・動物用医薬品登録販売者試験又は登録販売者試験合格証明書の原本
　・販売従事登録証の写し
　・消除により失効済みの処理を行った販売従事登録証の原本

２　戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書（発行日から６か月以内のもの）
・日本国籍を有していない者については、住民票の写し又は住民票記載事項証明書（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第１号から第３号まで及び第７号に掲げる事項並びに同法第３０条の４５に規定する国籍等を記載したものに限る。）
・栃木県において販売従事登録をすでに行っている場合、若しくは販売従事登録と同時に申請する場合は、その旨を申請書に付記すれば、省略することができる。

３　誓約書

４　診断書（診断日から３か月以内のもの）
・栃木県において販売従事登録をすでに行っている場合、販売従事登録と同時に申請する場合は、その旨を申請書に付記すれば、省略することができる。

５　申請者が販売業者でない場合は、使用関係を証する書類（雇用契約書の写し）

６　登録申請手数料　８，０００円（栃木県収入証紙）

注意事項

・販売従事登録を受けようとする者は、申請書を医薬品の販売又は授与に従事する医薬品の販売業の所在地の都道府県知事に提出しなければならない。
・用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
・文字は、楷書ではっきり書くこと。
・「５　参考事項」には、連絡先の電話番号を記載すること。

　その他

・二つ以上の都道府県において販売従事登録を受けようと申請者した者は、当該申請を行った都道府県知事のいずれか一つの都道府県知事の登録のみを受けることができる。
・他の都道府県において販売従事登録を行った者が、本県において指定医薬品以外の医薬品の販売等に従事することは認めることとし、その場合には、初めに登録した都道府県の登録番号を用いることとする。