動物用医薬品販売従事登録証書換え交付申請書

年　月　日

　栃木県知事　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　動物用医薬品販売従事登録証の書換え交付を受けたいので、下記により申請します。

記

１　登録販売者の氏名

２　登録番号及び登録年月日

３　書換え事項

４　参考事項

　添付書類等

１　動物用医薬品販売従事登録証
　　（販売従事登録証を紛失した場合は、販売従事登録証再交付を申請すること）

２　動物用医薬品登録販売者名簿登録事項変更届出書

３　書換え交付手数料　２，０００円（栃木県収入証紙）　

　注意事項

・　登録販売者は、販売従事登録証の記載事項に変更が生じたときは、販売従事登録証の書換え交付を申請することができる。
・　「３　書換え事項」には登録証の記載事項のうち変更のあった部分を新旧対照にして記載すること。
・	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
・	文字は、楷書ではっきり書くこと。
・	「４　参考事項」には、連絡先の電話番号を記載すること。