動物用医薬品販売従事登録消除申請書

年　月　日

　栃木県知事　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　動物用医薬品販売従事登録の消除を下記により申請します。

記

１　登録販売者の氏名

２　登録番号及び登録年月日

３　消除年月日

４　消除の理由

５　参考事項

添付書類等
・　動物用医薬品販売従事登録証（返納）

注意事項
・　登録販売者は、指定医薬品以外の医薬品の販売又は授与に従事しようとしなくなったときは、３０日以内に、登録販売者名簿の登録の消除を申請しなければならない。
・　登録販売者が死亡し、又は失踪の宣告を受けたときは、戸籍法による死亡又は失踪の届出義務者は、３０日以内に、登録販売者名簿の登録の消除を申請しなければならない。
・	手数料なし。
・	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
・	文字は、楷書ではっきり書くこと。
・	「５　参考事項」には、連絡先の電話番号を記載すること。