別記様式第19号(第42条、第64条、第104条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	
変更届出書	
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律	第27条第2項(同法第31条の12第2
第33条第2項	
項において準用する場合を含む。)	の規定により届出をします。	
年　　月　　日　　
　　公安委員会殿
届出者の氏名又は名称及び住所　　　　　
　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　)

(　　)　　局番	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　)

(　　)　　局番	
営業の種別	　	変更年月日	年　　月　　日	
変更事項	新	旧	
	　	　	
変更の事由	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　不要の文字は、横線で消すこと。
　3　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。