動物用医薬品販売従事登録証再交付申請書

年　月　日

　栃木県知事　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　動物用医薬品販売従事登録証の再交付を受けたいので、下記により申請します。

記

１　登録販売者の氏名

２　登録番号及び登録年月日

３　申請理由

４　参考事項

添付書類等

１　動物用医薬品販売従事登録証（紛失時を除く）

２　再交付手数料　２，９００円（栃木県収入証紙）

　注意事項

・　登録証を破り、汚し、又は失ったときは、販売従事登録証の再交付を申請することができる。

・　登録証を破り、又は汚したため再交付を申請する場合には、当該登録証を添付すること。

・	登録販売者は、販売従事登録証の再交付を受けた後、失った当該登録証を発見したときは、５日以内に、登録を受けた都道府県知事に返納しなければならない。

・	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

・	文字は、楷書ではっきり書くこと。

・	「４　参考事項」には、連絡先の電話番号を記載すること。