１．回答者情報

医療機関名必須

郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所必須

住所

管理者名必須

管理者名

氏  
名

記入者必須

氏名

氏：  
名：

電話番号必須

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

ＦＡＸ番号

ＦＡＸ番号

メールアドレス（代表）必須

今後研修の御案内や、調査のお願い等をお送りする際に記載のメールアドレスへお送りいたします。

メールアドレス

２．医療連携の状況

血糖コントロールが困難な糖尿病患者を専門医療機関へ紹介した実績を入力してください。必須

2023年1月～12月の実績

件

慢性合併症の治療が必要な患者を糖尿病腎症治療を担う医療機関へ紹介した実績を入力してください。必須

2023年1月～12月の実績

件

慢性合併症の治療が必要な患者を糖尿病網膜症治療を担う医療機関へ紹介した実績を入力してください。必須

2023年1月～12月の実績

件

慢性合併症の治療が必要な患者を糖尿病神経障害治療を担う医療機関へ紹介した実績を入力してください。必須

2023年1月～12月の実績

件

糖尿病に関連する歯周病治療のために他の医療機関又は他科への紹介件数を入力してください。必須

2023年1月～12月の実績

件

糖尿病患者へ糖尿病連携手帳を配付していますか。必須

糖尿病患者へ糖尿病連携手帳を配付していますか。

a 配布している

b 配布していない

糖尿病患者への糖尿病連携手帳の新規配付数を入力してください。

2024年９月の１ヶ月間の実績

件

糖尿病患者へ糖尿病連携手帳を他医療機関や他科受診等の際にも提示するよう指導していますか。

糖尿病患者へ糖尿病連携手帳を他医療機関や他科受診等の際にも提示するよう指導していますか。

a 指導している

b 指導していない

栃木県糖尿病治療連携マニュアルを知っていますか。必須

栃木県糖尿病治療連携マニュアルhttp://www.pref.tochigi.lg.jp/e04/tounyoubyoumanyuaru.html

栃木県糖尿病治療連携マニュアルを知っていますか。

a 知っている

b 知らない

栃木県糖尿病治療連携マニュアルを活用していますか。

栃木県糖尿病治療連携マニュアルを活用していますか。

a 活用している

b 活用していない

３．栄養指導の実績

管理栄養士による糖尿病患者への栄養食事指導実施件数を入力してください。必須

2023年1月～12月の実績
※どちらか一方を選択し、実績を入力してください。
※実績がない場合はいずれかを選択し、「0」を入力してください。

管理栄養士による糖尿病患者への栄養食事指導実施件数を入力してください。

自施設の管理栄養士（件）

他施設の管理栄養士（件）

４．糖尿病患者の状況

糖尿病により受診した患者数を入力してください。必須

2024年９月の１ヶ月間の実績

件

糖尿病患者に尿中アルブミン検査を定期的に実施していますか。必須

糖尿病患者に尿中アルブミン検査を定期的に実施していますか。

a 実施している

b 実施していない

糖尿病患者に眼科への定期的な受診勧奨を行っていますか。必須

糖尿病患者に眼科への定期的な受診勧奨を行っていますか。

a 受診勧奨している

b 受診勧奨していない

５．栃木県糖尿病重症化予防プログラム

糖尿病重症化予防プログラムに基づく糖尿病性腎症保健指導指示書の作成件数を入力してください。必須

2023年1月～12月の実績
※市町や保険者が栃木県糖尿病重症化予防プログラムに基づく保健指導を実施するために作成した糖尿病性腎症保健指導指示書の作成件数

件

６．感染症流行時等の緊急時の対応

感染症流行時等の緊急時に糖尿病治療が中断されないことを目的として、以下の方法で診療可能ですか。

在宅医療や訪問看護事業者等と連携した診療必須

在宅医療や訪問看護事業者等と連携した診療

a 実施できる

b 実施できない

オンライン診療必須

オンライン診療

a 実施できる

b 実施できない

医療連携や診療のためのICTの活用必須

医療連携や診療のためのICTの活用

a 実施できる

b 実施できない

７．研修会への参加状況

糖尿病の初期・安定期治療等に関する医療従事者対象の研修会への参加状況を選択してください。必須

2023年1～12月の実績

糖尿病の初期・安定期治療等に関する医療従事者対象の研修会への参加状況を選択してください。

a 参加した

b 参加していない

質問はこれで以上になります。御協力ありがとうございました。