アンケート回答者を入力してください。必須

アンケート回答者の氏名を入力してください。（法人の場合は、法人名の後に御担当者の氏名等の記入をお願いします。）

アンケート回答者を入力してください。

氏名

氏：  
名：

法人名

法人名：

ご担当者の連絡先を入力してください。必須

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

回答者（御担当者）のメールアドレスを入力してください。必須

メールアドレス

提出方法を選択してください。必須

調査票の提出方法について選択してください。
電子フォームに入力し回答いただく場合は、１申請につき１施設の入力です。
複数施設をご回答いただく場合はExcelファイルの添付か、施設ごとの申請をお願いします。

提出方法を選択してください。

添付ファイルで提出

電子フォームに入力し回答

調査票を添付してください。 必須

ファイルにより回答する場合は、調査票を添付してください。
20を超えるファイルを送付する場合は、ZIPファイルで添付してください。

１　 店舗等の概要

おわかりの範囲でお答えください。

店舗等の名称を入力してください。必須

敷地内に複数棟ある場合は、名称の後ろに棟名を記入してください。
棟それぞれ毎にフォームを分けて調査票をご回答ください。
複数棟が繋がっている場合は１棟としてまとめて回答してください。

用途または業種を選択してください。

主要な用途について回答してください。
その他の場合は、具体的に記入してください

用途または業種を選択してください。

１　スーパーマーケット

２　コンビニエンスストア

３　ドラッグストア（調剤薬局併設の場合も含む）

４　百貨店

５　ショッピングセンター

６　ホームセンター

７　日用品の販売を営む店舗

８　衣料品販売を営む店舗

９　飲食店

10　その他

郵便番号を入力してください。 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

施設の所在地を入力してください。必須

住所

建物の所有権等を選択してください。

建物の所有権等を選択してください。

自社・自己所有の建物

賃貸（１つの建物に１つの店舗等のみ）

賃貸（複数のテナントが入る建物）

その他

２　建築物のバリアフリーの状況について

2-1　玄関・屋外の状況について

所有・管理の店舗等の客用の玄関（出入口が複数ある場合は主要な出入り口）までの屋外の状況をお答えください。
複数のテナントが入る建物にテナントとして入居している場合、テナント部分についてお答えください。

2-1（１）道から玄関までの経路の段差を選択してください。

※出入口が複数ある場合は主要な出入り口についてご回答をお願いします。
※道との高低差がある敷地の場合、車椅子使用者用駐車場から玄関までの経路についてご回答をお願いします。
※複数のテナントが入る建物にテナントとして入居している場合、道からテナント入口までの経路について回答してください。

2-1（１）道から玄関までの経路の段差を選択してください。

１　段差はない

２　段差はあるが、スロープを設置している

３　段差はないが、幅員が狭くて車椅子は通れない（およそ90センチ未満）

４　２センチ以上の段差がある

５　２階以上の階や地下に店舗等の出入口がある（エレベーターあり）

６　２階以上の階や地下に店舗等の出入口がある（エレベーターなし）

７　その他

2-1（２）玄関の扉の形状を選択してください。

【風除室がある場合は、複数選択】
引き戸：横にスライドして開く扉
開き戸：押す、または引いて開く扉
その他の場合は具体的に記入してください。（例：折れ戸・回転扉）

2-1（２）玄関の扉の形状を選択してください。

１　自動ドア

２　引き戸

３　開き戸

４　その他

2-1（３）玄関の扉の有効幅を選択してください。

※出入口が複数ある場合は主要な出入り口についてお答えください。。
※複数のテナントが入る建物にテナントとして入居している場合、テナント入口について回答してください。

2-1（３）玄関の扉の有効幅を選択してください。

１　車椅子が通れる（80センチ以上）

２　車椅子は通れない（80センチ未満）

2-1（４）玄関付近や扉にバリアフリートイレ等の設置表示の有無を選択してください。

2-1（４）玄関付近や扉にバリアフリートイレ等の設置表示の有無を選択してください。

１　あり

２　なしだが、玄関付近に案内板がある

３　なし

2-1（５）車椅子使用者用駐車場の有無を選択してください。必須

車椅子使用者用駐車場　：　3.5ｍ以上×5ｍ以上の区画

2-1（５）車椅子使用者用駐車場の有無を選択してください。

１　あり（店舗専用駐車場内）

２　あり（共用駐車場内）

３　車椅子使用者が使用できる大きさの駐車場はない

４　客用の駐車場自体がない

５　同一駐車場を使用する別棟の調査票で回答済（※敷地内の複数棟共用の場合のみ選択可）

2-1（５）（続き）１・２「あり」の場合、種類毎の台数を選択してください。必須

該当する車椅子使用者用駐車場の兼用状況を選択し、選択肢の下の枠内に台数を記入してください。

ハートフル駐車場　：　「ハートフル駐車場利用証」を交付された障がいや高齢などで歩行が困難な方が使用できる駐車場

子育て応援駐車場　：　妊娠中の方や就学前の乳幼児を連れた方などが優先して利用できる駐車スペース（利用申請不要）

2-1（５）（続き）１・２「あり」の場合、種類毎の台数を選択してください。

１　車椅子使用者専用（屋根なし）

２　車椅子使用者専用（屋根あり）

３　ハートフル駐車場と兼用（屋根なし）

４　ハートフル駐車場と兼用（屋根あり）

５　子育て応援駐車場と兼用（屋根なし）

６　子育て応援駐車場と兼用（屋根あり）

2-1（６）車椅子使用者用駐車場の標識の有無を選択してください。

2-1（６）車椅子使用者用駐車場の標識の有無を選択してください。

1　看板やコーンあり

２　１の他、路面に車椅子マーク等の塗装あり

３　なし

2-2　店舗の客が訪れるフロアが２層以上ある場合や玄関付近に階段がある場合

店舗の客が訪れるフロアが２層以上ある場合や玄関付近に階段がある場合、エレベーターの有無・階段の状況をお答えください。
複数のテナントが入る建物にテナントとして入居している場合、テナント部分や共用部分について回答してください。

2-2（１）店舗の客が使用する階段の有無を選択してください。必須

店舗の客が訪れるフロアが２層以上または玄関付近に階段・段差があるか
（1，２共にあてはまる複数回答可）

2-2（１）店舗の客が使用する階段の有無を選択してください。

１　玄関前に階段あり

２　屋内階段あり

３　なし

2-2（２）エレベーターの有無を選択してください。必須

店舗の客が訪れるフロアが２層以上ある場合や玄関付近に階段がある場合、エレベーターの有無・階段の状況をお答えください。

2-2（２）エレベーターの有無を選択してください。

１　あり

２　なし

2-2（２）(続き) エレベーターの定員を入力してください。

何人乗りか記入してください.
※複数台ある場合は最大サイズのものを記入

人乗り

2-2（３）「2-2（２）１あり」の場合、福祉対応のエレベーターかを選択してください。

福祉対応　:　内部に鏡、手すりや車椅子使用者の押せる高さに押しボタン等があり、車椅子マークが掲示あり、押しボタンに点字表示あり、到着等の音声あり等の機能があるもの

2-2（３）「2-2（２）１あり」の場合、福祉対応のエレベーターかを選択してください。

１　福祉対応

２　対応なし

2-2（4）　【玄関前に階段がある場合】手すりの有無を選択してください。

2-2（1）で「1」を選択した場合回答をお願いします。
客が使用する部分に階段・段差（２センチ以上）がある場合、お答えください。

2-2（4）　【玄関前に階段がある場合】手すりの有無を選択してください。

１　階段の両側にあり

２　階段の片側にあり

３　手すりはない

2-2（4）　【屋内に階段がある場合】手すりの有無を選択してください。

2-2（1）で「2」を選択した場合回答をお願いします。

2-2（4）　【屋内に階段がある場合】手すりの有無を選択してください。

１　階段の両側にあり

２　階段の片側にあり

３　手すりはない

2-2（5）　【玄関前に階段がある場合】階段の段鼻（段の先端）は色が見分けやすいかを選択してください。

2-2（1）で「1」を選択した場合回答をお願いします。
玄関付近と屋内の階段がある場合はそれぞれに回答してください。

2-2（5）　【玄関前に階段がある場合】階段の段鼻（段の先端）は色が見分けやすいかを選択してください。

１　段鼻は見分けやすい色となっている

２　階段の踏面と段鼻が同じ色もしくは同系色で見分けにくい

2-2（5）　【屋内に階段がある場合】階段の段鼻（段の先端）は色が見分けやすいかを選択してください。

2-2（1）で「2」を選択した場合回答をお願いします。
玄関付近と屋内の階段がある場合はそれぞれに回答してください。

2-2（5）　【屋内に階段がある場合】階段の段鼻（段の先端）は色が見分けやすいかを選択してください。

１　段鼻は見分けやすい色となっている

２　階段の踏面と段鼻が同じ色もしくは同系色で見分けにくい

2-3　客用トイレの設置状況等について

複数のテナントが入居する建築物にテナントとして入居している場合、テナント部分や共用部分についてお答えください。

2-3　客用トイレの有無を選択してください。必須

客が使用できるトイレ（以下、「客用トイレ」という）の状況を教えてください。

2-3　客用トイレの有無を選択してください。

１　店内に客用トイレあり　　→次の（１）～（４）に回答ください

２　複数のテナントの共用部分に共用で客用トイレあり　→次の（１）～（４）に回答ください

３　客用のトイレはない　　　→2-4以降の回答をお願いします。

2-3（１）車椅子使用者が使用できるトイレ（以下、「車椅子使用者用トイレ」という）の有無を選択してください。

店内及び複数のテナントの共用部分について１箇所以上あれば「1　あり」としてください。

2-3（１）車椅子使用者が使用できるトイレ（以下、「車椅子使用者用トイレ」という）の有無を選択してください。

１　あり

２　なし

2 -３（２）車椅子使用者用トイレ以外のトイレの洋式化の状況を選択してください。

「（１）車椅子使用者用トイレ」以外の洋式便器の有無についてお答えください。

2 -３（２）車椅子使用者用トイレ以外のトイレの洋式化の状況を選択してください。

１　男子トイレに１以上の洋式便器あり

２　女子トイレに１以上の洋式便器あり

３　男女子共用のトイレに１以上の洋式便器あり

４　和式トイレのみ

５　車椅子使用者用トイレ以外のトイレなし

2-3（３）自動水栓・レバー式水栓を選択してください。

複数回答可

2-3（３）自動水栓・レバー式水栓を選択してください。

１　男子トイレに１箇所以上あり

２　女子トイレに１箇所以上あり

３　男女共用のトイレにあり

４　車椅子使用者用トイレにあり

５　共用の洗面所にあり

６　なし

2-3（４）オストメイト設備を選択してください。

2-3（４）オストメイト設備を選択してください。

１　あり

２　なし

2-3（４）（続き）「１あり」の場合、設置場所を選択してください。

「（１）車椅子使用者用トイレ」以外の洋式便器の有無についてお答えください。

2-3（４）（続き）「１あり」の場合、設置場所を選択してください。

１　車椅子使用者用トイレ

２　男子トイレ

３　女子トイレ

４　男女子共用のトイレ

2-4 店内の状況について

複数のテナントが入る建物にテナントとして入居している場合、テナント部分について回答してください。

2-4（1）店舗や施設内の屋内での段差（上下階移動のための階段以外）を選択してください。

テナントとして入居している場合、テナント部分についてお答えください。

2-4（1）店舗や施設内の屋内での段差（上下階移動のための階段以外）を選択してください。

１　２センチ以上の段差あり

２　段差なし

2-4（２）飲食店（飲食スペース等の席を含む）や映画館等の場合の車椅子使用者用の席を選択してください。

テナントとして入居している場合、テナント部分についてお答えください。

2-4（２）飲食店（飲食スペース等の席を含む）や映画館等の場合の車椅子使用者用の席を選択してください。

１　車椅子使用者用席やスペースあり

２　椅子を移動すれば車椅子使用者が利用可能

３　なし（固定した椅子のみ、座敷のみ）

４　飲食スペース等なし

2-4（３）車椅子使用者に配慮した陳列棚等の配置を選択してください。

テナントとして入居している場合、テナント部分について回答してください。

2-4（３）車椅子使用者に配慮した陳列棚等の配置を選択してください。

１　車椅子使用者が利用できる高さ（棚高さ100～120センチ）で、通路も通行可能である（片側棚で幅90センチ以上、両側棚で幅120センチ以上）

２　店員の介助なしでは利用できない高さや配置となっている

2-5 視覚障がい者に配慮した設備等の有無

複数のテナントが入る建物にテナントとして入居している場合、テナント部分や共用部についてお答えください。

2-5（１）点字ブロックの設置個所を選択してください。

（複数回答可）

2-5（１）点字ブロックの設置個所を選択してください。

１　道等から玄関まで

２　玄関から案内板や案内カウンターまで

３　玄関からトイレまでの経路

４　玄関からエレベーターまでの経路

５　階段やスロープの段差の前後

６　道等からインターホンまで

７　なし

その他

2-5（２）案内設備等の有無を選択してください。

（複数回答可）

2-5（２）案内設備等の有無を選択してください。

１　有人カウンターが玄関付近にあり

２　点字表示のあるインターホンあり

３　音を発しているインターホンあり

４　シグナルエイド対応の音声誘導装置あり

５　なし

2-6 子育て支援設備環境の状況

複数のテナントが入る建物にテナントとして入居している場合、テナント部分や共用部についてお答えください。

2-6（1）おむつ交換台の有無を選択してください。

（複数回答可）

2-6（1）おむつ交換台の有無を選択してください。

１　男女ともに使用可能な場所（授乳室や車椅子使用者用トイレ等）にあり

２　男子トイレにあり

３　女子トイレにあり

４　なし

2-6（２）トイレにベビーチェアの有無を選択してください。

（複数回答可）

2-6（２）トイレにベビーチェアの有無を選択してください。

１　男女ともに使用可能な場所（車椅子使用者用トイレ等）にあり

２　男子トイレにあり

３　女子トイレにあり

４　なしだが、店員が預かる対応をしている

５　なしで、対応もしていない

2-7 上記以外にバリアフリーに配慮している内容を入力してください。

（自由記述）例：筆談対応やコミュニケーション支援ボード等の配置、サインを大きく見やすい位置にしている

入力文字数： 0/ 1000

3. バリアフリー改修の実績・予定について

3-1 新築してからこれまでにバリアフリー改修の実績の有無を選択してください。

3-1 新築してからこれまでにバリアフリー改修の実績の有無を選択してください。

１　あり

２　なし

３　不明

3-1（続き）改修内容を選択してください。

（複数選択可）

3-1（続き）改修内容を選択してください。

１　段差解消

２　手すり設置

３　出入口の幅拡張

４　便所の改修（和式便器→様式便器）

５　車椅子使用者用便房への改修

６　エレベーター設置

７　点字ブロック等の敷設

８　音声案内装置の設置

９　その他

3-2 今後のバリアフリー改修の予定についてお答えください。

3-2 今後のバリアフリー改修の予定についてお答えください。

１　あり

２　なし

３　検討中

3-2(続き) 改修予定を入力してください。

（記入例）令和10年頃予定

3-3 （１）ふくまち条例の義務基準（整備しないといけない設備等）の認識についてお答えください

3-3 （１）ふくまち条例の義務基準（整備しないといけない設備等）の認識についてお答えください

１　知っている

２　知らない

3-3 （２）ふくまち補助金制度の認識についてお答えください

3-3 （２）ふくまち補助金制度の認識についてお答えください

１　知っている

２　知らない

４. とっとりＵＤ施設認証制度について

とっとりＵＤ施設認証制度やとっとりＵＤアドバイザー派遣制度を知っていますか

とっとりＵＤ施設認証制度やとっとりＵＤアドバイザー派遣制度を知っていますか

１　制度を知っている

２　聞いたことがある程度

３　知らない

５. とっとりＵＤマップについて

5-1　とっとりＵＤマップを知っていますか

5-1　とっとりＵＤマップを知っていますか

１　施設・店舗を登録している

２　施設・店舗を登録していないが、知っている

３　聞いたことがある程度

４　知らない

5-2　とっとりＵＤマップに登録をお願いできますか

※2-1～2-7に該当するものがありましたら、バリアフリー情報をご登録いただけます。
是非この機会にこちらのURLから登録をお願いします！
https://tottori-udmap.elg-front.jp/udmap/register/request

5-2　とっとりＵＤマップに登録をお願いできますか

１　未登録だが登録したい・検討中

２　登録済（今回登録も含む）

５-2（続き）ご担当者のお名前を選択してください。必須

登録いただける場合は、ご案内を送付させていただく、ご担当者のお名前のご記入をお願いします。
※回答者に同じ場合は「回答者に同じ」を選択してください。

５-2（続き）ご担当者のお名前を選択してください。

１　下枠に記載した担当者

２　回答者に同じ

５-2（続き）ご担当者のメールアドレスを選択してください。必須

登録いただける場合は、ご案内を送付させていただく、ご担当者のメールアドレスのご記入をお願いします。
※回答者に同じ場合は「回答者に同じ」を選択してください。

５-2（続き）ご担当者のメールアドレスを選択してください。

１　下枠に記載したメールアドレス

２　回答者に同じ

６. そのほかご意見

6-1 今後、既存建築物のバリアフリー化のために必要だと思われる支援や制度を記入してください。

（自由記述）例：どういった工事をすればよいかわかるパンフレット、設計者からの提案。

入力文字数： 0/ 1000

店舗等の概要

おわかりの範囲でお答えください。

建築物の床面積を入力してください。

概算で結構ですのでわかる範囲でご記入ください。

約 平方メートル

建築物の地上の階数を入力してください。

地上 階

建築物の地下の階数を入力してください。

地下階がない場合は「0」を入力してください。

地下 階

売り場等の客が使用する階を入力してください。必須

店舗の階を記入してください。
複数階の場合は全て記入してください。

＜記入例＞
地上　２～４　階

地上 階

駐車場のある階を入力してください。

建物内に駐車場がある場合は階を記入してください。
複数階の場合は全て記入してください。
ない場合は「0」を入力してください。

＜記入例＞
地上　3～４　階
地下　１階

階

新築した年を入力してください。必須

自社所有物件の場合、建築物を新築した年を記入してください。　＜記入例＞昭和60年

賃貸物件で不明な場合、「不明」と記入してください。　＜記入例＞不明

直近の増築した年を入力してください。必須

自社所有物件の場合、建築物を増築した直近の年を記入してください。　＜記入例＞平成25年

賃貸物件で不明な場合、「不明」と記入してください。　＜記入例＞不明

設問は以上です。御協力ありがとうございました。